2021年3月5日中午11時33分許，位于嘉興港區(qū)乍浦鎮(zhèn)乍王路777號的浙江物產(chǎn)環(huán)保能源股份有限公司內(nèi)河碼頭作業(yè)區(qū)二號輸送帶北側(cè)嘉興市港區(qū)通達運輸有限公司在黃沙裝貨作業(yè)時發(fā)生一起工程機械（輪胎式裝載機）碰撞碾壓事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失105萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《浙江省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第310號）等有關(guān)法律法規(guī)，嘉興港區(qū)開發(fā)建設(shè)管理委員會組織成立了由應(yīng)急管理局任組長單位，紀(jì)檢監(jiān)察組、區(qū)辦公室、發(fā)改經(jīng)信商務(wù)局、建設(shè)交通局、公安分局、市場監(jiān)管分局、總工會等為成員單位的事故調(diào)查組，依法開展事故調(diào)查工作，同時邀請檢察室、嘉興市交通運輸綜合行政執(zhí)法隊港區(qū)直屬隊參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理意見。同時，針對事故原因及暴露出的問題，提出了下一步安全防范措施與整改建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位及場地租賃情況

（一）事故單位情況

嘉興市港區(qū)通達運輸有限公司（以下簡稱通達公司），住所：浙江省嘉興市乍浦鎮(zhèn)滬杭路355號；法定代表人：徐嵩翔；類型：有限責(zé)任公司；注冊資本：500萬元人民幣；統(tǒng)一社會信用代碼：9；成立時間：2004年11月22日；經(jīng)營范圍：貨運：普通貨運、貨物專用運輸（集裝箱），銷售：塑料原料及制品、橡膠原料及制品、五金配件、汽車配件、金屬材料、建筑材料、機械設(shè)備、電子產(chǎn)品、五金、交電、旅游用品，汽車租賃，自有房屋租賃，煤炭批發(fā)（無儲存），車輛修理,搬運、裝卸服務(wù)，普通機械制造，市政工程施工，道路及場地維護。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

（二）場地租賃情況

2017年12月29日，浙江省物產(chǎn)環(huán)保能源股份有限公司（以下簡稱物產(chǎn)環(huán)保公司）與嘉興綜合保稅區(qū)國際物流有限公司（以下簡稱國際物流公司）簽訂《場地租賃合同》，租賃場地：國際物流公司承租物產(chǎn)環(huán)保公司位于乍浦鎮(zhèn)建利村乍王路777號倉儲場地及場內(nèi)內(nèi)河碼頭（不含辦公樓、宿舍及車庫），場地面積平方米，用于倉儲物流相關(guān)項目。租賃期限：2018年1月1日起至2027年12月31日止。

國際物流公司與通達公司簽訂《租賃合同》，租賃場地：通達公司承租國際物流公司的乍嘉蘇航道多功能物流堆場（原物產(chǎn)環(huán)保公司乍浦煤場）指定場地實際面積平方米，用于建筑材料、PTA、鋼材等件雜貨及集裝箱中轉(zhuǎn)存放，未經(jīng)國際物流公司同意，不得作他用。通達公司承租位于國際物流公司該場地內(nèi)的東面內(nèi)河碼頭兩個泊位，包含泊位作業(yè)區(qū)。租賃期限及續(xù)租約定：采用3+X模式，即自2018年1月1日起至2020年12月31日止，期滿后如雙方無異議，則自動順延一年，順延截止期為2027年12月31日。2020年11月27日，國際物流公司與通達公司簽訂《補充協(xié)議》，同意仍維持原合同的租賃范圍和用途不變；同意將租賃期限及續(xù)租約定修改為：改3+X模式為固定期限，即自原合同約定的租期起始日起至2027年12月31日止。

二、事故車輛及駕駛員情況

（一）事故車輛情況

事故車輛品牌：雷沃牌，名稱：輪胎式裝載機，型號：,合格證編號：YS，機械類型：工程機械，制造日期：2019年10月26日，制造企業(yè)：青島雷沃工程機械有限公司。

（二）駕駛員情況

駕駛員：周陳平，男，身份證號碼：********2219；住址：河南省息縣楊店鄉(xiāng)永紅村王樓組。2020年6月1日與嘉興市港區(qū)通達運輸有限公司簽訂《勞動合同書》，合同期限：2020年6月1日至2021年5月31日。持有住房和城鄉(xiāng)建設(shè)行業(yè)技能崗位培訓(xùn)合格證：裝載機操作，中級；證書號：，發(fā)證日期：2020年09月21日，證書有效期：3年。

三、事故經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故經(jīng)過

2021年3月5日上午7時30分許，通達公司生產(chǎn)主管楊曉林在作業(yè)區(qū)磅房組織召開早班會車輛事故調(diào)查，安排輸送機操作員黃正其、自卸車駕駛員陳福明（通達公司副經(jīng)理）、鏟車（裝載機）駕駛員周陳平、周歡進行黃沙裝船作業(yè)。8時許4人開始作業(yè)，作業(yè)流程為鏟車將黃沙裝至自卸車，自卸車駁運至2號傳送帶，傳送帶輸送裝船。9時17分許，通達公司安全員周士錦現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)浙平湖貨船員顧某某在作業(yè)現(xiàn)場出現(xiàn)，規(guī)勸其離開作業(yè)現(xiàn)場回船。10時許，陳福明駕駛的自卸車故障，陳福明和楊曉林商量后，用鏟車直接駁運黃沙至傳送帶。11時許現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)管人員安全員周士錦在作業(yè)未結(jié)束的情況下，離開作業(yè)現(xiàn)場回公司吃飯。11時27分許顧某某再次從2號傳送帶北側(cè)由東向西橫穿作業(yè)現(xiàn)場，與周陳平駕駛的從作業(yè)臺上倒車下來的鏟車發(fā)生碰撞并被碾壓頭部，當(dāng)場死亡。

事故發(fā)生后，黃正其向在磅房的生產(chǎn)主管楊曉林報告，楊曉林接報立即趕到現(xiàn)場處理，同時報120，指示周陳平報110，停止現(xiàn)場一切作業(yè)，并向公司副總經(jīng)理徐立保（公司實際負(fù)責(zé)人）報告，徐立保接報立即從去江蘇出差的路上返回公司處理事故善后事宜。接報后，政府相關(guān)部門、物產(chǎn)環(huán)保公司、國際物流等相關(guān)人員先后到達現(xiàn)場處理，死者直接送平湖市殯儀館。3月8日，死者家屬與通達公司達成賠償協(xié)議，并簽訂《人民調(diào)解協(xié)議書》。

四、事故原因

（一）直接原因

1.裝載機駕駛員周陳平，實施倒車時，未察明車后情況，未確認(rèn)安全后倒車，是造成此次事故的直接原因。

2.浙平湖貨船員顧某某車輛事故調(diào)查，不聽勸阻擅自上岸進入危險作業(yè)區(qū)是造成此次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.通達公司安全生產(chǎn)管理不到位，未認(rèn)真組織開展日常安全教育，未有效督促員工認(rèn)真落實公司安全管理規(guī)定；未認(rèn)真開展作業(yè)現(xiàn)場安全檢查，未有效管控非作業(yè)人員進出作業(yè)區(qū)；作業(yè)區(qū)與非作業(yè)區(qū)未設(shè)置有效隔離、未在作業(yè)區(qū)設(shè)置安全的人員通道；作業(yè)區(qū)安全標(biāo)志標(biāo)線缺失，未設(shè)置作業(yè)機械、車輛行進路線。

2.物產(chǎn)環(huán)保公司、國際物流公司（出租單位），對安全生產(chǎn)重視不夠，對承租企業(yè)的安全檢查不力。

五、事故級別及性質(zhì)

一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故類別

車輛傷害事故

七、事故責(zé)任認(rèn)定

（一）周陳平，裝載機駕駛員，安全意識淡薄，實施倒車時，未察明車后情況，未確認(rèn)安全后倒車，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

（二）顧某某，安全意識淡薄，在通達公司勸返后，再次違反碼頭安全管理規(guī)定擅自進入危險作業(yè)區(qū)，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

（三）周士錦，通達公司安全員，安全意識薄弱，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，日常安全教育培訓(xùn)不到位， 在作業(yè)未結(jié)束的情況下，離開作業(yè)現(xiàn)場，導(dǎo)致作業(yè)現(xiàn)場無人監(jiān)管，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

（四）楊曉林，通達公司生產(chǎn)主管（碼頭值班員），未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對碼頭檢查不力，未及時發(fā)現(xiàn)存在的生產(chǎn)安全事故隱患并消除，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

（五）徐立保，通達公司副總經(jīng)理（實際負(fù)責(zé)人），未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

（六）通達公司，安全生產(chǎn)管理不到位，未認(rèn)真組織開展日常安全教育，未有效督促員工認(rèn)真落實公司安全管理規(guī)定；未認(rèn)真開展作業(yè)現(xiàn)場安全檢查，未有效管控非作業(yè)人員進出作業(yè)區(qū)；作業(yè)區(qū)與非作業(yè)區(qū)未設(shè)置有效隔離、未在作業(yè)區(qū)設(shè)置安全的人員通道；作業(yè)區(qū)安全標(biāo)志標(biāo)線缺失，未設(shè)置作業(yè)機械、車輛行進路線，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

（七）物產(chǎn)環(huán)保公司和國際物流公司（出租單位），對通達公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位車輛事故調(diào)查，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

八、事故處理及問責(zé)建議

（一）顧某某，鑒于其在事故中死亡，免于追究其責(zé)任。

（二）責(zé)成通達公司按照公司規(guī)定，對周陳平、周士錦、楊曉林作出處理，并將處理結(jié)果報嘉興港區(qū)（綜合保稅區(qū)）應(yīng)急管理局。

（三）建議嘉興港區(qū)（綜合保稅區(qū)）應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等相關(guān)法律和行政法規(guī)，對通達公司及其實際負(fù)責(zé)人徐立保作出行政處罰。

（四）建議濱海集團紀(jì)委對國際物流公司主要負(fù)責(zé)人進行提醒談話，建議行業(yè)主管部門對物產(chǎn)環(huán)保公司主要負(fù)責(zé)人進行安全生產(chǎn)警示約談，并將處理結(jié)果報嘉興港區(qū)（綜合保稅區(qū)）應(yīng)急管理局。

九、事故防范和整改措施建議

（一）要切實強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實

通達公司要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，針對暴露的安全生產(chǎn)管理漏洞和不足，認(rèn)真組織整改。要建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格落實各項規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，加強安全隱患排查，及時發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患；要對員工開展經(jīng)常性安全教育培訓(xùn)，提高員工的安全意識，強化現(xiàn)場安全管理，杜絕違章作業(yè)，確保安全生產(chǎn)。物產(chǎn)環(huán)保公司、國際物流公司要牢固樹立安全發(fā)展理念，堅守安全生產(chǎn)“紅線”；要強化事故防控體系建設(shè)，加大隱患排查治理工作力度，確保各項生產(chǎn)經(jīng)營活動規(guī)范、有序、安全。要進一步加強對承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，強化對承租單位的日常安全檢查，承租單位嚴(yán)格遵守公司的各項安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度。

（二）切實強化行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任

建設(shè)交通局要切實履行行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任，堅持管行業(yè)必須管安全，加大行業(yè)監(jiān)管力度，提高監(jiān)督檢查水平。同時要將此起生產(chǎn)安全責(zé)任事故的情況通報至監(jiān)管行業(yè)的所有企業(yè)，讓每個企業(yè)舉一反三，切實吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故再次發(fā)生。

嘉興市港區(qū)通達運輸有限公司

“3·5”車輛傷害事故調(diào)查組

2021年4月22日

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