萬山區石灰坡“5·20”道路運輸翻墜事故
調查報告
2022年5月20日凌晨2時左右，重慶豪順汽車運輸有限公司渝號重型罐式貨車在銅仁市萬山區天鮎線+200m處（石灰坡）發生一起單方道路運輸翻墜事故，造成駕駛員和乘車人2人死亡，直接經濟損失100余萬元。
事故發生后，萬山區委、區政府主要領導高度重視，立即組織區政府辦、區應急管理局、區消防救援大隊、區交警大隊、區人民醫院等部門趕赴事故現場開展救援，全力以赴搶救傷者，將事故損失降到最低。事故發生當天，萬山區人民政府主要領導作出指示，由區應急管理局牽頭，區交通運輸局、交警大隊、仁山街道、謝橋街道等單位配合，成立事故調查組。
根據《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國道路交通安全法》《中華人民共和國道路運輸條例》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）有關規定，萬山區石灰坡“5·20”道路運輸事故調查組按照 “科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故相關責任單位和責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。
經調查認定，萬山區石灰坡“5·20”道路運輸事故是一起一般生產安全責任事故。
一、事故相關情況
（一）事故相關單位基本情況
1．重慶豪順汽車運輸有限公司：成立于2017年10月09日，注冊地位于重慶市萬盛經開區青年鎮田壩街21號附1號130室，法定代表人為王某君，注冊資本:20萬元人民幣，企業類型:有限責任公司;統一社會信用代碼:；公司道路運輸經營許可證有效期至2025年11月1日，證號：渝交運管許可字5號；經營范圍:道路貨物運輸、貨運代理、倉儲服務（不含危險化學品）、裝卸服務、人力搬運服務、物流信息咨詢，倉庫租賃、汽車租賃。
2.貴州省黔東南州名川建材有限公司，法定代表人為邱某明，注冊資本：100萬元，統一社會信用代碼：。公司成立于2022年01月20日，注冊地位于貴州省黔東南州鎮遠縣青溪鎮五里牌供電所對面。經營范圍包括石灰和石膏銷售；再生資源銷售；建筑材料銷售。該公司在大龍經濟開發區設有銷售點，系此次事故中渝重型罐式貨車的粉煤灰供貨商。
3.貴州大龍振龍礦業有限公司，法定代表人為劉某福，公司注冊資本：500萬元，統一社會信用代碼：9。公司成立于2003年04月10日，注冊地位于貴州省銅仁市大龍經濟開發區開發區龍坡。經營范圍包括碳酸錳粉加工、銷售；粉煤灰加工、銷售；廢舊塑料回收利用；礦產品加工、銷售；包裝袋生產、銷售；進出口貿易。該公司系貴州省黔東南州名川建材有限公司粉煤灰委托加工方，負責粉煤灰加工及裝卸，系此次事故中渝重型罐式貨車的裝貨企業。
（二）事故車輛基本情況
1.渝重型罐式貨車，機動車登記所有人：重慶豪順汽車運輸有限公司，登記地址：重慶市萬盛經開區青年鎮田壩街21號附1號130室，車輛型號：神鷹牌，外輪尺寸×2550×，發動機號碼：，核定載質量（事發時，實載，超載307.68%）。該車初次登記時間：2018年5月30日，檢驗有效期至2022年5月31日，車輛使用性質為普通貨運、貨物專用運輸,道路運輸證號：渝交運管字5號。機動車交通事故第三者責任強制險投保于永安財產保險股份有限公司萬州中心支公司，交強險保單號：35，保險終止日期：2022年5月28日，商業險保單號：35，保險終止日期：2022年5月29日。車輛二級維護時間2021年12月28日。渝重型罐式貨車車主系自然人姬某祥，2021年4月4日，該車掛靠在重慶豪順汽車運輸有限公司（簽訂有車輛掛靠協議）。
貴州中一司法鑒定中心出具的司法鑒定意見書證明，事故時渝號重型罐式貨車事故轉向系合格，制動系合格，照明裝置合格。經檢驗分析，該車后部驅動輪制動鼓內壁上見溫度過高后留下的印痕，該印痕為長時間制動導致制動鼓及制動片溫度過高所留，并因溫度過高致該車產生熱衰退現象，從而造成該車制動力不足。
（三）事故人員基本情況
1.劉某華，男，50歲，事故車輛駕駛員，持B2E類駕駛證，駕駛證號:********4115,檔案編號:50******5636，初次領證時間為2011年3月21日，有效期2017年3月21日至2027年3月21日。經查，劉某華系渝號重型罐式貨車車主姬某祥于2022年5月聘用的駕駛員，在事故中死亡。貴州中一司法鑒定中心出具的司法鑒定意見書證明（死亡原因鑒定）：劉某華血液中未檢出乙醇成分、毒物成分，劉某華系交通事故致復合型損傷致呼吸循環功能衰竭而死亡。
2.姬某祥，男，24歲，渝號重型罐式貨車乘車人、購買人、車主，在事故中經搶救無效死亡。貴州中一司法鑒定中心出具的司法鑒定意見書證明（死亡原因鑒定）：姬某祥血液中未檢出乙醇成分、毒物成分，姬某祥系胸、腹腔臟器損傷并發創傷性失血性休克而死亡。
（四）事故道路交通環境及基本情況
1.事故道路交通環境：事故現場位于國道242天鲇線+200m，經現場勘察，事故現場道路為下坡彎道，瀝青路面，路面完好，路面干燥，道路呈南北走向，南往謝橋辦事處，北往茶店辦事處方向，東為山體，西側為山谷，視線一般，視距100米，道路全寬9米。
2.事故道路基本情況：發生事故地點路段為國道242（即謝橋至茶店段）。該路段在2021年前屬玉銅松公路S201省道，2021年，經相關部門審核驗收后，提升為國道242。2018年5月14日，銅仁公路管理局將玉銅松公路S201省道(謝橋至茶店路段)移交給萬山區人民政府管理，將S201省道K114+000至K127+500(謝橋至茶店路段)作為快速干道進行擴建，占用里程13.5公里。該項目于2018年12月停工，期間銅仁公路管理局多次對該路段進行維護和保養。2021年9月13日，萬山區人民政府作出《銅仁市萬山區人民政府關于退養省道S201謝橋至茶店公路的函》向銅仁公路管理局移交管理和養護，目前相關移交手續在辦理中。
二、事故發生經過及應急處置情況
（一）事故發生經過
2022年5月19日晚23時左右，渝重型罐式貨車（駕駛員劉某華，持B2E類駕駛證）于大龍振龍礦業有限公司裝載貨物粉煤灰(車輛核載石家莊事故車道路救援，實載)出發，行走國道G242，途徑玉屏縣田坪鎮、萬山區高樓坪鄉老山口，沿茶店往謝橋方向行駛。20日凌晨2時左右，渝重型罐式貨車行駛至天鲇線+200m(銅仁市萬山區石灰坡大橋)時,車輛駛離路面,翻墜入道路右側山下。位于發生事故區域的銅仁市第八中學兩位學生聽到該方向一聲很大的響聲，不知發生了什么事，打的到達現場，發現翻車事故，于是撥打了“119”電話及“120電話”。
（二）事故救援情況
2022年5月20日凌晨2時8分，萬山消防大隊接到報警后，立即出警，同時撥打“110”電話報警，2時15分鐘消防大隊到達現場，2時16分鐘開展救援工作，同時，萬山區人民醫院120救護車到達現場。萬山區交警大隊接到報警后，立即指派萬山區交警大隊事故科及開天巡邏中隊趕赴現場出警處置,交警人員到達事故現場后，對現場采取單向管制，保護現場，引導車輛從對向車道借道分流，做好現場秩序維護、現場處置工作。救援人員第一時間對存活人員（乘車人姬某祥）進行了施救和現場簡易處理，并立即送往銅仁市人民醫院搶救。第二名受害者（駕駛員劉某華）施救出來后，現場經“120”救護車醫務人員確認無生命特征，隨后將劉某華遺體運往銅仁市天云山殯儀館冷凍保存。經現場救援人員確認無第三者事故人員后，排查了罐式貨車裝運貨物，確認無危險化學物品，綜合考慮到地理環境等安全因素，確定第二日對車輛實施排險施救，同時，安排交警大隊保護現場。
（三）事故信息上報情況
5月20日凌晨3時44分，萬山區應急管理局接到區政府總值班室電話通知后，單位相關負責人立即組織人員趕赴事故現場參與救援，隨后于4時26分向銅仁市應急管理局值班室上報事故情況。
（四）善后處理情況
乘車人姬某祥經銅仁市人民醫院搶救無效于5月20日早上6時許死亡，隨后，姬某祥遺體運往銅仁市天云山殯儀館。經專業檢測機構進行尸檢后石家莊事故車道路救援，死者家屬委托銅仁市天云山殯儀館將姬某祥、劉某華兩死者遺體送往重慶市秀山縣老家安葬。經調查組向重慶豪順汽車運輸有限公司了解，車主姬某祥家屬向駕駛員劉某華家屬墊付了10萬元安葬費。由于永安財產保險股份有限公司萬州中心支公司表示對該事故拒賠，8月31日，重慶豪順汽車運輸有限公司代表兩位死者家屬向當地法院提起行政訴訟，正在走法律程序。目前，兩位死者遺體已安葬，死者家屬情緒穩定，當地社會穩定。
（五）應急救援評估情況
事故發生后，萬山區委、區政府高度重視，區人民政府主要領導立即要求相關部門做好應急救援及善后處置工作，區政府辦、應急管理局、消防救援大隊、交警大隊、人民醫院、街道辦事處等單位和部門負責人在接到相關報警和通知后，迅速組織力量開展救援工作，第一時間將救援出的人員送銅仁市人民醫院救治，同時對現場實施警戒管制，防范發生次生事故。
經事故調查組調查評估：本次事故應急反應迅速，救援及時，未造成社會負面影響，相關善后工作處置得當，死者家屬情緒穩定。
三、事故人員傷亡情況
死亡人員基本情況：
1.劉某華，男，渝重型罐式貨車駕駛員。
2.姬某祥，男，渝重型罐式貨車車主、乘車人。
四、事故原因和性質
（一）直接原因
劉某華駕駛載物超過核定載量的機動車在長下坡道路上行駛，未采取及時有效制動措施，造成車輛制動器長時間制動后失效，導致車輛墜翻。
（二）間接原因
1.重慶豪順汽車運輸有限公司安全生產主體責任不落實。重慶豪順汽車運輸有限公司作為車輛的所有人，對渝重型罐式貨車管理不到位，對該車輛裝載貨物在道路上行駛未制定和采取有效的超載超限制度及措施，致使該車輛存在嚴重超載行為。公司對從業人員管理及安全教育培訓不到位，公司未及時掌握到渝車輛更換駕駛員信息，未與駕駛員劉某華簽訂安全生產責任書，也未對其開展崗前安全教育培訓，導致從業人員安全意識淡薄，應急避險能力不足。
2.車主姬某祥安全意識淡薄。渝重型罐式貨車購買人姬某祥聘用劉某華為駕駛員后，未及時將劉某華信息向公司報備，在劉某華未參加崗前安全教育培訓的情況下，就與劉某華一同前往貴州省大龍經開區運載粉煤灰。此外，姬某祥在明知車輛載物超過核定載質量，仍與駕駛員劉某華一同駕車在公路上行駛，其安全意識淡薄。
3.貨運源頭企業對車輛裝載貨物數量把關不嚴。粉煤灰供貨商貴州省黔東南州名川建材有限公司與粉煤灰加工方貴州大龍振龍礦業有限公司作為貨物裝載源頭企業，未對貨物運輸車輛載重進行有效管理，對出場的車輛安全檢查不到位，導致車輛超載出場。
4.萬山區公安局交警大隊萬山中隊安全監管不到位。對轄區車輛存在以“罰款代替扣分”的變相處理，發現事故車輛超載違法行為后，未按規定處罰，也未督促駕駛員對超載貨物進行有效處理。
（三）事故性質
經調查認定，本起事故是一起道路運輸生產安全責任事故。
五、對有關責任人員和單位的處理建議
（一）對事故有關責任人員的處理建議
1.劉某華，男，50歲，渝重型罐式貨車駕駛員，家住：重慶市秀山縣，駕駛機動車載物超過核定的載質量，行駛過程中未采取及時有效制動措施，其行為分別違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第四十八條第一款:“機動車載物應當符合核定的載質量，嚴禁超載;載物的長、寬、高不得違反裝載要求，不得遺灑、飄散載運物。”《中華人民共和國道路交通安全法》第二十二條第一款:“機動車駕駛人應當遵守道路交通安全法律、法規的規定，按照操作規范安全駕駛、文明駕駛。”之規定，對事故的發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，不再進行追責。
2.姬某祥，男，渝重型罐式貨車購買人，擁有車輛的收益權，家住：重慶市秀山縣。聘請劉某華為渝重型罐式貨車駕駛員后，未及時將駕駛員信息向公司報備；明知運輸時載物超過核定載質量，仍與駕駛員劉某華一同駕車在公路上行駛，對事故的發生負有一定責任。鑒于其在事故中死亡，不再進行追責。
3.王某君，女，30歲，籍貫湖北省蘄春縣，重慶豪順汽車運輸有限公司法定代表人。作為公司的主要負責人石家莊事故車道路救援，對掛靠車輛超載超限未制定有效的管理措施，履行安全生產領導管理責任不到位，未及時掌握渝車輛更換駕駛員信息，致使新聘駕駛員劉某華安全教育培訓不到位，對事故發生負有重要領導責任。違反《中華人民共和國安全生產法》第十六條、第二十一條第二項、第三項，建議由萬山區安全生產委員會辦公室將該問題函告重慶市萬盛經開區應急管理局，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一款之規定“發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；”之規定，對王某君處2021年度收入40%的罰款，處理結果函復萬山區安全生產委員會辦公室備案。
4.楊某云，男，中共黨員，萬山區交警大隊萬山中隊中隊長。經查，2022年5月20日凌晨，楊某云帶領協管人員趙某響、劉某、吳某月到萬山區高樓坪鄉老山口轉盤處夜查時，知曉渝重型罐式貨車存在超載情況后，未及時查驗車輛過磅單就開具了罰款單，也未按規定督促駕駛員卸貨便對車輛進行了放行，存在對超載貨車違法行為檢查不仔細，查處不嚴格，對事故的發生負有責任。建議將該問題線索移交區紀委監委追責問責組處理。
（二）對有關單位的處理意見。
1.重慶豪順汽車運輸有限公司：作為安全生產主體責任單位，存在對公司的貨運車輛管理不到位，未制定和采取有效的超載超限制度及措施，認為掛靠車輛是自主經營，車輛超載超限營運無法監管，導致渝重型罐式貨車在貴州境內運輸貨物時存在嚴重超載行為事發前不知曉；公司安全管理制度執行不到位，信息不暢通，駕駛員劉某華上崗前，該公司未按照《駕駛員和車輛安全生產管理制度》規定建立駕駛員劉某華的行車安全檔案，也未對其開展不少于24學時的崗前聘用安全教育培訓，駕駛員存在未經崗前培訓合格就上崗的情況，導致從業人員安全意識淡薄，應急避險能力不足。違反了《中華人民共和國道路運輸條例》第三十四條及《中華人民共和國安全生產法》第二十八條規定，對此事故負主體責任。建議由萬山區安全生產委員會辦公室將該問題函告重慶市萬盛經開區應急管理局，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項“（一）發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；”之規定，對重慶豪順汽車運輸有限公司實施行政處罰，處理結果函復萬山區安全生產委員會辦公室備案。
2.貴州省黔東南州名川建材有限公司，作為粉煤灰源頭供貨企業，安全生產管理責任履行不到位，在粉煤灰銷售過程中，未對貨物運輸車輛載重進行有效管理，對渝重型罐式貨車出現超載負有一定責任。建議由萬山區安全生產委員會辦公室將該問題函告大龍經開區管委會處理，處理結果函復萬山區安全生產委員會辦公室備案。
3.貴州大龍振龍礦業有限公司，作為貴州省黔東南州名川建材有限公司粉煤灰委托加工方，負責粉煤灰加工及貨物裝載，安全生產管理責任履行不到位，對貨物運輸車輛載重量由提貨人指定，需多少就裝多少，是否超重沒有提出意見，對渝重型罐式貨車出現超載負有一定責任。建議由萬山區安全生產委員會辦公室將該問題函告大龍經開區管委會處理，處理結果報送萬山區安全生產委員會辦公室備案。
（三）對有關監管部門的處理建議。
1.萬山區交警大隊，對轄區萬山中隊上路執法情況監督管理不到位，萬山中隊存在對貨運車輛超載超限違法行為“以罰款代替扣分”進行變相處罰的現象，未能有效約束貨車司機超載超限行為，一定程度上造成貨車司機易出現超載超限違法行為。建議萬山區交警大隊向萬山區人民政府作出深刻檢討，結果報萬山區安全生產委員會辦公室備案。
2.貴州省交通運輸綜合行政執法六支隊：經查，該支隊于2021年7月16日成立，下設9個大隊，負責承擔銅仁市轄區內高速公路、國省干道交通運輸綜合行政執法（超限治理）等工作。該支隊年初制定了《貴州省交通運輸綜合行政執法六支隊2022年治超工作方案》，要求各大隊全面開展流動治超、高速公路入口治超、國省干線治超等工作，原則各大隊國省干線每月開展流動治超不少于2次，同時依托田坪超限監測站對大龍至萬山區貨運車輛開展超限治理。通過調查，負責萬山轄區的貴州省交通運輸綜合行政執法六支隊一大隊以及負責大龍經開區的貴州省交通運輸綜合行政執法六支隊三大隊均按照支隊工作要求開展了流動治超和日常國省干線公路巡查。鑒于此次事故車輛渝重型罐式貨車從大龍經濟開發區出發后，出現繞行田坪超限監測站未進站檢測的情況，反映出該支隊三大隊在治超工作中存在一定監管漏洞，針對貨車可以繞行該超限檢測站的情況，采取的辦法不多，超限治理工作力度有待加強。建議由萬山區安全生產委員會辦公室將該問題函告貴州省交通運輸綜合行政執法六支隊，由其對該支隊三大隊相關負責人進行提醒談話，處理結果函復萬山區安全生產委員會辦公室備案。
3.萬盛經開區交通運輸綜合行政執法支隊：經查，該支隊作為萬盛經開區交通運輸執法部門，在年初制定了《萬盛交通運輸綜合行政執法支隊2022年度安全督查檢查計劃》和《月安全檢查方案》，該支隊于2022年4月18日對重慶豪順汽車運輸有限公司開展了安全檢查，未發現問題。經事故調查組調查，重慶豪順汽車運輸有限公司存在對掛靠車輛超載超限問題未制定和落實有效監管措施問題，反映出該支隊日常監督檢查工作不夠全面和細致，未能及時發現該企業治理超載超限不力問題。建議由萬山區安全生產委員會辦公室將該問題函告重慶市萬盛經開區應急管理局處理，處理結果函復萬山區安全生產委員會辦公室備案。
4.大龍經開區交通運輸綜合行政執法大隊：經查，大龍經開區交通運輸綜合行政執法大隊于2022年3月7日印發了《2022年轄區公路治超專項整治方案》，明確了整治工作范圍是以轄區公路、貨運源頭單位（企業）為重點，以路檢路查（流動治超）和對貨運源頭單位監管的形式規范貨運車輛運輸經營行為。2022年以來，該大隊會同有關部門對轄區內貨運量較大、易發生貨車超載超限的礦山、鋼鐵、水泥、砂石“四類”企業和碼頭、鐵路貨場、大型物流園區、大宗貨物集散地“四類場站”進行調查，確定11家重點貨運源頭單位名單，并開展了“打非治違”專項整治及“治超”專項整治工作，共出動執法車輛175次，出動執法人員455人次，檢查車輛440輛次，查處超限超載、非法改裝及其他違規營運案件共112起，其中4月13日至4月14日，到轄區貨運源頭企業開展了治超宣傳活動。但通過事故調查組現場調查，該大隊未能提供對貴州省黔東南州名川建材有限公司、貴州大龍振龍礦業有限公司兩家貨運源頭企業開展監管的工作資料。該大隊存在對轄區貨運源頭企業監督檢查頻次不足，監管存在漏洞問題。建議由萬山區安全生產委員會辦公室將該問題函告大龍經開區管委會，由其督促交通運輸綜合行政執法大隊作出深刻檢討，處理結果報送萬山區安全生產委員會辦公室備案。
六、事故防范和整改措施
萬山區石灰坡 “5·20”道路運輸事故給人民生命財產帶來了損失，后果十分慘痛，教訓十分深刻。為了進一步細化工作措施，切實落實企業安全生產主體責任和相關部門的監管責任，有效防范類似事故再次發生，特提出以下措施建議:
（一）深刻汲取事故教訓，層層壓緊壓實責任。重慶豪順汽車運輸有限公司要吸取教訓，嚴格執行并落實各項安全生產規章制度，進一步規范企業管理，落實安全生產主體責任，及時掌握駕駛員信息，加強安全教育培訓，強化車輛駕駛員的安全意識；制定切實有效的掛靠車輛管理制度，杜絕超載超限等違法行為發生。
（二）嚴格道路交通秩序管控，嚴厲打擊非法違法行為。萬山區交警大隊及其有關執法部門要進一步加強對重點道路、重點時段的交通管控，嚴厲打擊貨物運輸車輛超載、超速、疲勞駕駛、不按規定車道行駛、違法超車、不按通行證核定的路線時間行駛等交通違法行為。要強化安全問責，凡是沒有依法履行安全職責或安全管理不到位造成嚴重后果乃至事故的，要進行責任倒查，對有關責任人要依法依規嚴肅處理。
（三）加強協作配合，嚴厲打擊貨車超載超限行為。貴州省交通運輸綜合行政執法六支隊三大隊要積極與玉屏縣人民政府溝通協調，針對田坪超限監測站往大龍方向500米、1500米岔路口處有道路可以繞行檢測站的情況，建議在該岔路口增設攝像頭，對不按規定進入田坪超限檢測站接受檢查的貨運車輛，依法依規進行處理，嚴厲打擊貨車超載超限行為。
（四）加大隱患排查治理力度，切實消除事故隱患。萬山區人民政府牽頭，萬山區交通運輸局具體負責與市公路管理局對接，加快推進國道242謝橋至茶店路段移交事宜。針對該路段長下坡、臨崖、彎多、貨運車輛多、車速快，制動器易失效等實際情況，恢復萬山區開天路段已棄用的降溫池功能，并利用開天路段現有場地優勢設立卸貨場，及時消除貨運車輛安全隱患，確保人民群眾的生命財產安全。
（五）加大貨運源頭管控力度，進一步落實企業主體責任、部門監管責任。大龍經開區交通運輸綜合行政執法大隊要認真發揮好牽頭單位職責，聯合相關責任單位對轄區貨運源頭違規裝載行為開展監督檢查和宣傳教育，進一步提高貨運源頭企業安全意識，同時要對轄區貨運源頭單位實現監督檢查全覆蓋。貴州省黔東南州名川建材有限公司和貴州大龍振龍礦業有限公司要進一步明確各自安全生產管理主體責任，加大對源頭裝貨運輸車輛的安全檢查，嚴禁出現為貨物運輸車輛超標準裝載配載，放行違法超限超載車輛出場的行為。
萬山區石灰坡 “5·20”道路運輸翻墜
事故調查組
2022年10月21日
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